109I78 subclinical Cushing

42歳の男性。人間ドックの腹部CTで異常を指摘されたため来院した。既往歴に特記すべきことはない。喫煙歴と飲酒歴とはない。身長172cm、体重75kg。脈拍76/分、整。血圧142/82mmHg。身体所見に異常を認めない。血液所見:赤血球420万、Hb 14.4g/dL、Ht 41%、白血球8,000(桿状核好中球10%、分葉核好中球70%、単球4%、リンパ球16%)。血液生化学所見:空腹時血糖102mg/dL、HbA1c 5.9%(基準4.6〜6.2)、Na 141mEq/L、K 4.3mEq/L、Cl 106mEq/L、ACTH 7pg/mL未満(基準60以下)、コルチゾール11.8μg/dL(基準5.2〜12.6)、アルドステロン106pg/mL(基準45〜106)、血漿レニン活性2.4pg/mL/時間(基準1.2〜2.5)。尿中メタネフリン0.11mg/日(基準0.05〜0.23)、尿中ノルメタネフリン0.14mg/日(基準0.07〜0.26)。人間ドックの腹部単純CTを別に示す。
診断に有用な検査はどれか。2つ選べ。

a 腹部超音波検査
b 選択的副腎静脈採血
c カプトプリル負荷試験
デキサメタゾン抑制試験
e 131I-アドステロールシンチグラフィ

 

臨床所見は何とも言えない値ばかり

血圧142/82mmHg

白血球8,000(桿状核好中球10%、分葉核好中球70%、単球4%、リンパ球16%)

空腹時血糖102mg/dL

Na 141mEq/L、K 4.3mEq/L

ACTH 7pg/mL未満(基準60以下)

コルチゾール11.8μg/dL(基準5.2〜12.6)

アルドステロン106pg/mL(基準45〜106)

血漿レニン活性2.4pg/mL/時間(基準1.2〜2.5)

こういう時は比に頼るほかない

 

アルドステロン/レニン=44だが、200以上でアルドステロン症を疑うので否定的とわかる。境界例は100~200なのでやはり当てはまらない。

 

コルチゾール/ACTH=1.7であるが、こちらは比がどうこうという議論は少ないように思う。通常は血中ACTH/コルチゾール比は0.5前後だそう。血中コルチゾールに日内変動があることに注意して評価する必要がある。また、ACTHが上がることによるクッシング病がある点は決定的に違う。

クッシング病→

クッシング症候群↑

というわけだ。

アルドステロン症はあってもレニン症という病気はないのである。

 

subclinical Cushingでは、実はコルチゾールの日内変動はなくなっているため、いつの測定でも結果は一緒である。この症例では比がさほど上昇していないが、そのあたりもクッシング症候群の軽いもの=subclinical Cushingと呼べそうだ。

またsubclinical Cushingは画像で発見出来ることが多いのに対し、アルドステロン症は画像では発見されにくい(小さい)という点も異なる。

 

だが、いち学生が比を知るわけがない。

 

原発性アルドステロン症ともいえるし、bcを半分が選んだとして、なんら不思議ではない。だが、正答率は25パーセントであった。それは、bcdeから適当に2つ選んだ確率にすぎない。それは単にbcかdeに絞れないという勉強不足だろう。正答率50%の運ゲー問題であるはずが、25%になったのは理解できない部分である。

 

 

まとめ過ぎた免疫学

◇ウイルス防御

初期につなぎ役のNK(MHCⅠ表出しないものを攻撃)

数日たって、CTL(CD8+)により特異的に排除(MHCⅠ表出しているものを攻撃)

特異的攻撃のための誘導にTh1(CD4+)により刺激された樹状細胞が必要

=細胞性免疫(Th1が重要)

 

◇細胞内寄生菌(結核サルモネラ)、真菌、原虫

通常はマクロファージや好中球では攻撃できない

Th1がマクロファージを活性化すれば攻撃可能

=細胞性免疫

 

◇細胞性免疫

細胞の中にあるものを攻撃するシステム

抗原の認識自体は細胞が壊れて出てきたときに行う

Ⅳ型アレルギー(しかしここを追求しすぎるとわけわからなくなるので注意)

 

◇獲得免疫=特異的 ◇自然免疫=非特異的

NKは自然免疫

CTLは獲得免疫

マクロファージは自然免疫で、活性化されるという点で特殊だが、活性化されても所詮は非特異的にすぎない

 

◇液性免疫=細菌とワクチン

Tfh(濾胞性ヘルパーT細胞)がB細胞を補助する

調節はTreg細胞

抗体の役割は3つ

①オプソニン化:食細胞の貪食を補佐

②中和:ウイルスや毒素を失活させる

③補体の活性化:古典経路

*食細胞=好中球、マクロファージ

 

◇補体

C1→C4→C2→C3→C5:古典経路(=抗体の③による)

C3→C5:副経路(細菌の膜成分が直接)

C3b:オプソニン化(抗体を役割かぶってる)

C5a:食細胞動員

細菌→抗体→補体と、細菌→補体の2つあるが、やることは一緒で、食細胞を動員しオプソニン化して貪食させる

 

◇Th2は・・・?

Th1がウイルス関連とすれば、Th2はアレルギーに関連

現代の綺麗な環境ではTh1が弱く、Th2を阻害できないのでアレルギー増える

 

◇ワクチン

①不活性化ワクチン:液性免疫

②トキソイド:液性免疫

③生ワクチン=ウイルスのみ:液性免疫+細胞性免疫(生だから細胞の中に入る)

 

◆まとめ

細菌:液性免疫で食細胞に貪食される

ウイルス:細胞性免疫でマクロファージに貪食される

Th1はすべての感染において重要

 

 

 

 

 

 

 

 

耳小骨のまとめ

◇発生学

第1鰓弓からツチ骨、キヌタ骨

第2鰓弓からアブミ骨

→耳小骨離断が先天性で起こる部位に納得がいくだろう

交通事故でキヌタ骨がずれて耳小骨離断となり、キヌタ骨の置換をすることになる。

 

◇耳硬化症

アブミ骨底板の硬化のこと

 

なお、アブミ骨の形を思い浮かべれば、その底板はどう考えても楕円形である。

であれば、正円窓にくっつくわけがない。形的に卵円窓にくっつくことが分かる。

しかしこれを前庭窓=卵円窓・蝸牛窓=正円窓と呼ぶと混乱する。不親切な呼び方だ。

 

答え:E

 

答え:D

解説:Dix-Hallpike法というものがある。基本的に回旋をみるものだが、垂直方向にも動くので、ここに注目すると、たしかに座位で斜め下、臥位で対角の斜め上を向く

 

理学療法にエプリー法(浮遊耳石置換法)がある。耳石を三半規管の形に添って頭を動かしていくことで元の卵形嚢に戻していくものである。この過程で眼振やめまいが生じるが、それを嫌がって頭位を戻すと治療が完遂できない。

声帯結節・ポリープ様声帯・声帯ポリープ

両側:声帯結節・ポリープ様声帯

片側:声帯ポリープ

 

声の酷使:全て

→国試的には何の鑑別にも役に立たない知識。ゴミ。カス。使えない。

 

喫煙:ポリープ様声帯・声帯ポリープ

→ここが鑑別ポイント

 

◇国試的な鑑別

喫煙が関係ないだけで声帯結節と選択でき(女子アナのイメージ)

片側なだけで声帯ポリープと選択できる

残り物でポリープ様声帯を選ぶ

(ポリープ様声帯と声帯ポリープは両側か片側かで区別するとも言えるが)

 

◇例題

A:子供や保育士に多い(喫煙関係ない)し、片側であれば声帯ポリープだから逆説的に両側性である

B:声帯ポリープは1stで手術。あとの2つは1stが保存なのが違いポイント。

C:声門癌2/3。声門上癌1/3。声門下癌は稀。

D:クループとは歴史的にジフテリアによるものを指す。発生は最後に報告されたのが、1999年。かつては年間8万人以上の患者が発生し、10%程度が亡くなっていた重要な病気。diphtheria, pertussis and tetanusのDPTといえば生後3か月で打つが、これにより激減した。パラインフルエンザウイルスにより同じような症状になるので、これを仮性クループと呼び、今ではもっぱらこっちが主流である。

E:特発性が最も多い。

オッズ比(コホート研究と症例対照研究の違い)

 

コホート研究は、A/BのオッズとC/Dのオッズを比較する。

症例対照研究は、A/CのオッズとB/Dのオッズを比較する。

 

結局、オッズ比を取るとAD/BCになることに変わりはない。

 

コホート研究

仮説として考えられる要因を持つ集団(曝露群)と持たない集団(非曝露群)を追跡し、両群の疾病の罹患率または死亡率を比較する方法

曝露群と被曝露群の比較で、曝露群A/B、被曝露群C/Dというオッズとなる。

つまり、曝露に対して、病気になったか否かを比較するので、A/Bとすべきである。

 

◇症例対照研究

疾病の原因を過去にさかのぼって探そうとする研究。目的とする疾病の患者集団とその疾病に罹患したことのない人の集団を選び、仮説が設定された要因に曝露されたものの割合を両群比較する。

罹患群と非罹患群の比較で、罹患群A/Cと非罹患群B/Dというオッズになる。

つまり、罹患に対して、曝露は関連していたかを比較するのでA/Cとすべきである。

 

オッズが同じになるのは何も不思議な事ではない。

因果関係を、未来に求めるか、過去に求めるかの違いでしかない。

 

116E74

116回医師国家試験 116F74

この問題は、低曝露とかいう不必要な項目を入れることで混乱に陥れようとする悪質だが、本質的な意図がある。

疾患Aに対する,「曝露なし」を基準とした時の「高曝露あり」のオッズ比

とは何か?日本語ムズカシイデスね

 

問題文に「症例対照研究」と書いてある。

であれば、50/30と50/80の比である。

 

予防因子の研究なので1以下になることは研究の甲斐があるということだ。

 

 

これらの違いは研究デザインの違いによるものである。

危険因子と結果との関連性を直接測定できるのは、コホート研究でした。したがっ
て、まずはコホート研究が行えるかどうかを追及したいと思います。ある病院や学校
といった施設でのアウトブレイク事例は、このような調査を行うことができます。


しかしそこに立ちはだかる壁の 1 つは、調査母集団の大きさです。すべての母集団
について危険因子の曝露の有無を調べ上げる必要があるからです。300 名を対象とす
る場合は、5 名の調査員が一人あたり 60 冊分のカルテを見て調べていくという計算
になります。一日 20 冊に目を通すとして 3 日かかります。これが 1000 名、5000
名、10 万人となったら、ほぼ不可能です。


第2の壁は、データの有無です。300 人分のデータをみたところ、危険因子に曝露
があったと記載された人が 100 名、曝露が無かったと記載された人が 100 名で、曝露
の有無について記載がない人、すなわち不明な人が 100 名であったとしましょう。こ
うなると、全体の1/3の状況が不明なわけです。


第 3 の壁は、想定される危険因子の数です。危険因子 A,B,C・・・・と複数の物が
考えられる場合には、それぞれについてカルテを見ていく必要があるわけで、データ
の整理が大変です。このような状況では、コホート研究が成り立ちません。このよう
な場合には、コホート研究をあきらめて、症例対照研究の検討に切り替えます。 

疾患に対し、危険因子を列挙するのは簡単ではない。

風邪と手洗いのような簡単で想像の付く因子ばかりではないからだ。

そうすると、集団の因子らしきものを1から洗っていくことになる。

手当たり次第に因子を取ってみてオッズ比を取る作業は、ただただ詰まらない。

ゴールドラッシュの時の金堀のようなものか。

運ゲーともいう。

 

症例対照研究は、調査母集団が大きいまたは不明な場合に行う苦肉の策と考えまし
ょう。一部の集団を抽出して検討を進めるのですから、最初から全体像を示すもので
は無いのです。一部の抽出という点では、データの収集が不完全な集団を対象とした
研究の場合と同じです。

症例対照研究には、あまり良いことは無いかのように見えますが、実は、最大のメリットは少ない時間で簡単に結果を出せるという点です。

 

Caと利尿薬

サイアザイドではCaが溜まり

フロセミドではCaが洗い出される

 

サイアザイドは遠位尿細管のNa濃度を減少させるため、遠位尿細管は今度はATPを用いてNaとCaを再吸収し始める。

 

一方、フロセミドではKの濃度勾配が緩められ、Caの受動輸送が減少する結果、Caの吸収が低下する。

尿路結石の解説

commonで、誰でも見れる必要があるため、国試でも非常に詳しく出題される傾向にあります

 

◇診断=レントゲン重要

レントゲン写らない:尿酸結石(5%) シスチン結石(1%)

レントゲンで写る:シュウ酸Ca結石・リン酸Ca結石(2つで90%)

 

◇治療

クエン酸:どのタイプの結石にも有効

尿酸結石・シスチン結石は、酸性尿になることで析出している。ゆえに尿のアルカリ化が再発防止に有用。

シュウ酸Ca結石・リン酸Ca結石では、Caはクエン酸と結合するため、Caが低下しカルシウム結石の形成を抑制する。

 

脂肪制限

脂肪は消化管内でのシュウ酸とカルシウムとの結合を阻害する。

特に以下の知識として重要。

◇シュウ酸Ca結石

これの予防にカルシウムを制限してはいけない

カルシウムは消化管内でシュウ酸と結合する

結果として腸管から多く排泄され、シュウ酸とカルシウムの尿中濃度が低下する

→一見、矛盾するカルシウム摂取は結果的にカルシウム濃度を下げている!

脂肪制限により、カルシウムはより吸収されにくくなる。

レントゲンに映るタイプの結石には有効な手段である。

 

◇アルコール制限

アルコールは尿酸の産生↑かつ排泄↓と作用する。

アルコール代謝の中でプリン体の分解が促進される。

そのアルコール代謝で乳酸が増える(機序は難しい)

するとどちらも増える乳酸と尿酸は競合して、相対的に尿酸の排泄が減少する

ゆえにアルコールは痛風になりやすい

尿路での総排泄は減少するわけではなく、血中で増えた尿酸により結局は総尿中排泄量は増えている。したがって尿路結石にもなる

 

◇塩分制限

ナトリウムの摂取

→尿中ナトリウムと尿中カルシウムの排泄増加

→カルシウム結石の形成を促進

食塩が尿中カルシウム排泄増加をきたすメカニズムは,尿細管におけるカルシウムの再吸収抑制によると考えられている。この理由については,細胞外液の増加に伴う細胞外pH の低下(代謝性アシドーシス)との関連性が示唆されている。