109I78 subclinical Cushing - ぽむぽむ内科の道

42歳の男性。人間ドックの腹部CTで異常を指摘されたため来院した。既往歴に特記すべきことはない。喫煙歴と飲酒歴とはない。身長172cm、体重75kg。脈拍76/分、整。血圧142/82mmHg。身体所見に異常を認めない。血液所見：赤血球420万、Hb 14.4g/dL、Ht 41％、白血球8,000（桿状核好中球10％、分葉核好中球70％、単球4％、リンパ球16％）。血液生化学所見：空腹時血糖102mg/dL、HbA1c 5.9％（基準4.6〜6.2）、Na 141mEq/L、K 4.3mEq/L、Cl 106mEq/L、ACTH 7pg/mL未満（基準60以下）、コルチゾール11.8μg/dL（基準5.2〜12.6）、アルドステロン106pg/mL（基準45〜106）、血漿レニン活性2.4pg/mL/時間（基準1.2〜2.5）。尿中メタネフリン0.11mg/日（基準0.05〜0.23）、尿中ノルメタネフリン0.14mg/日（基準0.07〜0.26）。人間ドックの腹部単純CTを別に示す。
診断に有用な検査はどれか。2つ選べ。

ａ腹部超音波検査
ｂ選択的副腎静脈採血
ｃカプトプリル負荷試験
ｄデキサメタゾン抑制試験
ｅ 131I-アドステロールシンチグラフィ

臨床所見は何とも言えない値ばかり

血圧142/82mmHg

白血球8,000（桿状核好中球10％、分葉核好中球70％、単球4％、リンパ球16％）

空腹時血糖102mg/dL

Na 141mEq/L、K 4.3mEq/L

ACTH 7pg/mL未満（基準60以下）

コルチゾール11.8μg/dL（基準5.2〜12.6）

アルドステロン106pg/mL（基準45〜106）

血漿レニン活性2.4pg/mL/時間（基準1.2〜2.5）

こういう時は比に頼るほかない

アルドステロン/レニン＝44だが、200以上でアルドステロン症を疑うので否定的とわかる。境界例は100～200なのでやはり当てはまらない。

コルチゾール/ACTH=1.7であるが、こちらは比がどうこうという議論は少ないように思う。通常は血中ACTH/コルチゾール比は0.5前後だそう。血中コルチゾールに日内変動があることに注意して評価する必要がある。また、ACTHが上がることによるクッシング病がある点は決定的に違う。

クッシング病→

クッシング症候群↑

というわけだ。

アルドステロン症はあってもレニン症という病気はないのである。

subclinical Cushingでは、実はコルチゾールの日内変動はなくなっているため、いつの測定でも結果は一緒である。この症例では比がさほど上昇していないが、そのあたりもクッシング症候群の軽いもの＝subclinical Cushingと呼べそうだ。

またsubclinical Cushingは画像で発見出来ることが多いのに対し、アルドステロン症は画像では発見されにくい（小さい）という点も異なる。

だが、いち学生が比を知るわけがない。

原発性アルドステロン症ともいえるし、bcを半分が選んだとして、なんら不思議ではない。だが、正答率は２５パーセントであった。それは、bcdeから適当に２つ選んだ確率にすぎない。それは単にbcかdeに絞れないという勉強不足だろう。正答率50％の運ゲー問題であるはずが、25％になったのは理解できない部分である。