敗血症・敗血症ショック・SIRS
qSOFA/SOFAやSIRSで共通するもの
→パッと取れる所見、血液検査で患者の状態を見ようという考え方
SOFA(基準値は省略)
★中枢神経
・GCS
★呼吸
・呼吸回数 ・PaO2/FiO2
★循環
・血圧 ・脈拍 ・乳酸
★凝固
・血小板
★肝臓
★腎臓(循環)
→こんなめんどうなもの、ICUくらいでしか使えません。
ただし臓器障害もしっかりと評価しています。
現在、「敗血症:感染症+ SOFAの2点以上の上昇」
と定義されています。
敗血症の概念は
「感染に対して宿主生体反応の統御不全により臓器機能不全を呈している状態である」
と偉い人が決めたので、SOFAで評価するのが適切ですね。
qSOFA(基準値記載)
★中枢神経
・GCS<15
★呼吸
・呼吸回数≧22 ・PaO2/FiO2
★循環
・血圧≦100 ・脈拍 ・乳酸
★凝固
・血小板
★肝臓
・ビリルビンBil
★腎臓(循環)
・クレアチニンCr
→採血が不要です。
SIRS:全身性炎症反応症候群
★体温
★白血球数
★中枢神経
・GCS
★呼吸
・呼吸回数 ・PaO2/FiO2 ・PaCO2
★循環
・血圧 ・脈拍 ・乳酸
★凝固
・血小板
★肝臓
・ビリルビンBil
★腎臓(循環)
・クレアチニンCr
→★体温、★白血球数、は他にはなく特徴的。感染症を評価するという目的を感じる。
臓器は循環と呼吸をサラッと見るだけで他は評価していません。
旧定義ではSIRSで考えています。(検討が進まない小児では現役)
★循環
・血圧
★中枢神経
・GCS
★凝固
・血小板
★肝臓
・ビリルビンBil
★腎臓(循環)
・クレアチニンCr
ここらへんはSIRSの段階では無視されています。
ですが、
定義「重症敗血症:臓器障害や循環不全、血圧低下を伴うような敗血症」なので、
ただしこれらを満たせば重症敗血症へとステップアップさせるので、結局評価するんですけどね。
....ここ大事ですね。結局見るんです。
SOFAをいちいちやってられないので、SIRSはSOFAから各臓器の評価を抜いていると考えられます。SIRSの本質はSOFAの臓器省略版です。
面白いのは、
★呼吸
・呼吸回数
に関しては、SIRSでは>20で区切っていて、なおかつ重症敗血症の基準にもなっているということです。呼吸だけ優遇されています。
ただし今は小児にしか使われていません。小児は呼吸数が多いので基準値も年齢ごとに層別化されています。>20が当てはまるのは中学生くらいか。
https://www.jmedj.co.jp/files/item/books%20PDF/978-4-7849-4646-4.pdf
敗血症性ショック
★循環(ただし「適切な輸液負荷にもかかわらず」という条件付き)
・血圧≦65 ・乳酸>2(=18mg/dL)
→ショックを定義したものなので循環動態のみを評価している。
敗血症の上に上乗せするものなので、余計なものは省いているわけですね。
ではどのように敗血症をスクリーニングするのか?
概念と定義を考えればいちいちSOFAをとることになりかねません。
qSOFAが推奨されないのは、敗血症の概念から考えれば当たり前の話でしょう。
SIRSの本質はSOFAの臓器省略版なので、ここを見るのも変ですね。
そこらへんのごちゃごちゃを突いた出題が114C60
昨日から38.0℃の発熱を認めている
現 症:意識レベルはJCS I-1、GCS 15(E4V5M6)。身長155cm、体重48kg。体温37.2℃。脈拍112/分、整。血圧78/40mmHg。呼吸数28/分。SpO2 94%(room air)。頸部リンパ節に腫脹を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は左下胸部で減弱し、coarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腹部の手術創部に異常を認めない。背部に叩打痛を認めない。両下腿に浮腫を認める。
検査所見:血液所見:赤血球388万、Hb 11.2g/dL、Ht 36%、白血球9,800(桿状核好中球39%、分葉核好中球45%、好酸球3%、好塩基球2%、単球4%、リンパ球7%)、血小板18万、Dダイマー3.4μg/mL(基準1.0以下)。血液生化学所見:総蛋白6.5g/dL、アルブミン2.9g/dL、尿素窒素21mg/dL、クレアチニン1.2mg/dL、Na 139mEq/L、K 4.1mEq/L、CI 108mEq/L。CRP 12mg/dL、乳酸14mg/dL(基準5〜20)。血液培養2セットからKlebsiella pneumoniaeが検出された。
その後、輸液によって血圧が112/64mmHgと回復した
平均血圧が(112−64)/3+64=80mmHgなので
敗血症性ショック
★循環(ただし「適切な輸液負荷にもかかわらず」という条件付き)
・血圧≦65 ・乳酸>2(=18mg/dL)
満たさないですね。
治療前で考えて見ると、敗血症は満たしているのでしょうか?
やっぱりどうみてもSOFAは無理ですね
qSOFAで見るほかありません。だって治療介入していないんだもの。
この問題が訴えているのは、治療後に評価すると敗血症じゃなくなる症例があるよねということです。
たしかにqSOFAは2点ですが、
「感染症(疑いを含む)+qSOFAで2項目以上陽性の場合は、SOFAスコアの採点に進み、それが2点以上であれば敗血症と診断される」
わけなので、結局SOFAを見る限り敗血症の定義は満たしていません。
そもそもSOFAはPaO2/FiO2なので、マスクつけて輸液して、くらいまでは行われてしまっている状態で計算するわけです。
やはりクリアカットな基準ではありませんね。