116回国試Dブロック 感想
116D1
D抗体は妊娠途中で作られるかもしれず、そのときはグロブリン無意味
4
先天性副腎皮質過形成＝21-水酸化酵素欠損
コルチゾール補充するが、感染時は増量する必要あり
＝通常の2倍程度投与
なんと手術だと30倍！
5
食道憩室
憩室の治療は通常必要ありません。 しかし、症状が重い場合または憩室が大きい場合は手術で憩室を切除することができます。 運動障害に伴う憩室は、原因となっている障害の治療が必要です。
6
梅毒で動脈瘤
バージャー病は末梢病変のみ
8
化膿性汗腺炎はありそうで聞かない疾患
原因は不明＝感染症ではない
皮膚ににきびのように見える隆起
痛みを伴う膿瘍と瘻孔
9
大腿ヘルニアは嵌頓しやすいので手術
女性に多い
内側よりVANであるが、どっちからVANだったか忘れがち
大腿ヘルニアはより内側からで、Vを圧迫しているクレッセントサインを見る
と、理解してみるといいかも
10
流産の7割は染色体異常
1割が子宮奇形
1割が抗リン脂質抗体症候群
12週までが早期流産
12週～22週までが後期流産
あとは死産
流産の9割は早期流産なので、「早期流産の原因は？」と言われて少し戸惑ったが気にしなくていいようだ
11
割れ問
咽後膿瘍とは、のどの奥に膿がたまったものです。 細菌感染が原因です。 症状には、ものを飲み込みにくい、飲み込むときの痛み、発熱、項部硬直、大きな音の呼吸など。
魚の骨などのとがったものがのどの奥を傷つけ、咽後膿瘍の原因となる場合もあります。
アデノイドで中耳炎はよく聞くが、あれは上咽頭
咽後膿瘍は中咽頭らしい
ゆえに咽後膿瘍で中耳炎からの難聴は起きないとのこと
ま、そんなこと知る由はなく実質2択の運ゲー問題になっていたと思われる
一方で上気道閉塞で呼吸回数が増えるのだろうか？
肺炎など肺のコンプライアンスが減少するために 1 回換気量が不足し、呼吸回数で補おうとする。
この仕組みは分かる。あとはアシドーシスの補正とか。
上気道閉塞では、大きく少ない呼吸になりそうなイメージがあるが・・・
113D41 急性喉頭蓋炎
52歳の男性。咽頭痛と呼吸困難を主訴に深夜の救急外来を受診した。4時間前から強い嚥下痛のため食事が摂れなくなった。2時間前から呼吸困難を自覚するようになった。体温38.5℃。脈拍96/分、整。血圧150/90mmHg。呼吸数30/分。SpO2 92％（room air）。
これを見る限り、ありうるようだ。
一つ勉強になりますね。
12
13
前立腺がんの割れ問
国際前立腺スコアは前立腺肥大のためのもののイメージなのでここを多数が選んでいたのは意外・・・
でも使ってもおかしくはないらしい。
むしろテストステロン値を選びそうなものだが？
Ｉ期→前立腺に限局するが、片葉の１/２以内にとどまる
Ⅱ期→片葉の１/２を超えるか両葉に進展する
Ⅲ期→前立腺被膜をこえて進展する
Ⅳ期→隣接臓器浸潤、リンパ節転移や遠隔転移がある
病期III期の患者さんには、内分泌療法を単独あるいは放射線療法と組み合わせて行います。
病期IV期の患者さんには、主として内分泌療法を行います。
ほとんどの患者さんが、ステージⅠ/Ⅱの前立腺に限局しているがんで全体の約８割を占めています
画像を見る限り、ホルモン療法を病期ⅠⅡでもやるようになっているが、必ずしも実態を反映していないと言える
8割は病期ⅠⅡなのであり、さらにそこにリスク分類をすることが為されている
これをNCCN分類という
早期がんの中でも早期である超低リスクは治療において経過観察を選択する
で、そのリスク分類にPSAやグリソンスコアが重要ということだ。
では病期Ⅲ以上でテストステロン計測要らんのか？というと、要らないらしい！
まずはホルモン療法！
前立腺がんに対するホルモン治療は永久的に効果が持続するわけではありません。初回のホルモン治療の平均的な効果持続期間は3年と言われています。効果が無くなると、男性ホルモンが低く抑えられているにもかかわらず、前立腺がんは増殖します。この様な状態になった前立腺がんを「去勢抵抗性前立腺がん」と呼びます。
「去勢抵抗性前立腺がん」の証明に測る必要があるに過ぎない
ここにきて初めて
と治療していく
「いやもしⅣ期（隣接臓器浸潤、リンパ節転移や遠隔転移がある）と初めから分かっているときに、PSAとかグリソンスコアとかいらんやん！！」という突っ込みが出来る
あまりいい問題ではない、だから割れる
18
またαブロッカーかよ（笑）という問題
116回はここまでで3回出題されている
偏りすぎです
25
めちゃめちゃ出血することを覚えとけ！という問題
29
舌癌の治療法とか、知っておく必要ないと思うのですが・・・
変に詳しいと、粒子線治療もあったな！きっとひっかけに違いない！とか思ってしまうのですよね
非扁平上皮癌は粒子線治療もされている
1割の頭頸部がん（非扁平上皮がん）はX線治療や化学療法に抵抗性のことが多く、手術治療が困難な場合、有効な治療法がありませんでした。
舌癌だけでなくほかにも生かせる知識なので放射線治療科の出題ならここ聞くかもね
30
ちょっと謎な設定
レントゲンまで取っておきながら、外来診察では陰圧個室にすべきだったろうが！というのは無理があるような・・・
微熱かつ咳嗽の時点でTB疑いで陰圧に誘導するの？
どうなんでしょうね（笑）
この人は上葉で病変ありだが、これは二次性を示唆する。
31
vogt小柳原田病
髄液検査が重要
髄膜炎・・・頭痛や項部硬直、髄液細胞増多（リンパ球増加）
内耳症状・・・耳鳴り、めまい、感音性難聴
皮膚症状・・・白髪化（脱色素）
頭痛が出題者側の配慮だったかも
こんなマニアックな病気はなぜか正答率高いんですね～
32
30歳の男性。咳嗽と労作時の呼吸困難を主訴に来院した。14日前から咳嗽が出現し徐々に増強してきた。労作時の呼吸困難を伴うようになってきたため受診した。7年前から東南アジアへの頻回の海外渡航歴がある。体温36.5℃。脈拍80/分、整。血圧118/78mmHg。呼吸数24/分。SpO2 91％（room air）。両側中下肺野にfine cracklesを聴取する。血液所見：赤血球414万、Hb 12.7g/dL、Ht 25％、白血球13,700（好中球92％、単球3％、リンパ球5％）、血小板37万。免疫血清学所見：CRP 0.4mg/dL、β-D-グルカン185pg/mL（基準10以下）。胸部エックス線写真（A）、肺野条件の胸部CT（B）および気管支肺胞洗浄液Grocott染色（C）を別に示す。
真菌感染症として思いつくものは
アスペルギルス
ムコール
クリプトコッカス（βDグルカン上がらないので却下）
トリコスポロン（ふつうは過敏性肺炎？）
◇慢性肺アスペルギルス症
喀血を繰り返し緩序な進行ながら難治性となる
単純性肺アスペルギローマと慢性進行性肺アスペルギルス症
基礎疾患としては陳旧性肺結核が最も頻度が高い
画像所見：空洞陰影。菌球様陰影は通常伴うことが多い。
◇侵襲性肺アスペルギルス症
白血病や造血幹細胞移植後の好中球減少状態において発症
発症早期に胸部 CT で halosign を伴う結節
5.肺・胸膜 (9)真菌性肺炎（アスペルギルス）|病理コア画像
◇カンジダ
基本的に肺炎として考えなくてよい
喀痰や肺胞洗浄（BAL）液からカンジダが検出されても，実際は殆どがコロナイゼーションです。呼吸器感染症は血行性に肺へ転移感染巣をつくるくらい。
◇肺ムコール症
侵襲性アスペルギルス症に類似する。
肺症状（例，湿性咳嗽，高熱，呼吸困難）は重度である。
中枢神経感染をきたす。
鼻中隔，口蓋，および眼窩または副鼻腔周囲の骨を侵しうる。
大型の菌糸がみられる。
◇ニューモシスチス
HIVとの関連で出題されることが殆ど
致死的な肺炎を起こす日和見感染の原因
112B27
28歳の女性。1年前から口唇ヘルペスで3回の治療を受けた。歩行時の息苦しさを主訴に受診し、ニューモシスチス肺炎と診断された。ニューモシスチス肺炎の治療と同時に基礎疾患が検索され、HIV感染症と診断された。免疫血清学所見：HBs抗原陽性、HBs抗体陰性、HBV-DNA陽性、HCV抗体陰性。
この患者の抗HIV治療薬の選択において最も重要なのはどれか。
ａ 飲酒歴
ｂ 喫煙歴
ｃ B型肝炎の合併ｄ 口唇ヘルペスの既往
ｅ 性交渉のパートナーの人数抗HIV薬服用により患者の免疫が回復
＝HBVに対する免疫応答も回復
＝B型肝炎（免疫再構築症候群〈IRS〉）
前年度にしっかり出ている↓
115A37
47歳の男性。乾性咳嗽を主訴に来院した。2週前から夜間の微熱があり、1週前から出現してきた乾性咳嗽が増悪したため受診した。1年半前に原発性骨髄線維症に対して同種造血幹細胞移植を受けた。体温36.4℃。脈拍88/分、整。血圧110/62mmHg。呼吸数20/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。血液所見：赤血球319万、Hb 10.3g/dL、Ht 31％、網赤血球2.8％、白血球5,700（桿状核好中球3％、分葉核好中球80％、好酸球3％、好塩基球1％、単球8％、リンパ球5％）、血小板21万。血液生化学所見：IgG 480mg/dL（基準960～1,960）、IgA 21mg/dL（基準110～410）、IgM 28mg/dL（基準65～350）。CRP 3.2mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.39、PaCO2 44Torr、PaO2 61Torr、HCO3- 25ｍEq/L。誘発喀痰のMay-Giemsa染色では栄養体を、Grocott染色では黒く染まるシストをそれぞれ検出した。
びまん性のスリガラス影が重要だ
小型（1〜3μm）の栄養体（9割以上を占める）
厚い細胞壁を有するやや大型（5〜8μm）のシスト
https://www.jmedj.co.jp/files/item/ebook/598.pdf
これを見る限り栄養体はとても小さく、見落としてしまうだろうから、国試には出ないだろう
33
割れ問
理由は、ビタミンK欠乏であろうと読み取れるまではできても、その原因として母乳栄養だけでなく、胆道閉鎖症があることまで踏み込めなかったから。
一応、意識障害で内服できないかもしれないというヒントはあるが、ビタミンKのシロップくらい口に垂らせばよくね？とも考えられてしまう・・・
そしてもし意識障害に気を留めなくとも、胆道閉鎖症では腸管からの吸収は不可能であり、靜注すべきであるという引っかけが厳しい。
さらにビタミンＫがないのに、ビタミンK依存性凝固因子入れても仕方ないだろう！と考えるのも人情だろう。
だがビタミンKが補酵素として作用する、γ-カルボキラーゼによって産生される（Gla）残基を持つ蛋白質群をビタミンK依存性蛋白質と呼んでいるにすぎないことに注意されたい。
活性に作用しているわけではないので、補ってやれば、なにもビタミンKなど要らないわけだ。
そしてFFP補ってから手術すべきだ
35
38歳の女性。3週間前から乾性咳嗽が出現するようになり改善しない。夜間には落ち着いているが日中仕事中に咳が出る。これまで喘息を指摘されたことはない。18歳から花粉症を認めている。1年前から製パン工房でパートとして平日週5日働いている。週末、家にいるときには日中も症状がないが、月曜日に職場に行くと咳が出る。白血球5,700（分葉核好中球56％、好酸球12％、好塩基球0％、リンパ球32％）
診断に有用な検査として誤っているのはどれか。
ａ 肺拡散能検査
ｂ 気道過敏性試験
ｃ 特異的IgE抗体
ｄ 気道可逆性試験
ｅ ピークフロー日内変動
職業性喘息
過敏性肺炎との違いはという点が重要か
過敏性肺炎はⅢ型及びⅣ型のアレルギー性肉芽腫性間質性肺炎である
ゆえに肺拡散能検査（DLCO）は有用だ（QBの解説はオカシイね）
ただし過敏性肺炎は発熱があるのが普通なので、今回は無視するらしい（？）
私が思うにアレルギーの型が違うのだから、IgEを調べれば後は鑑別にはどうでもよくね？と。
40
またしても真菌が来た
今度はアレルギー性気管支肺アスペルギルス症 ABPA
53歳の男性。3年前から喘息のコントロールが不良でしばしば増悪を起こし、肺炎を繰り返すようになった。
類題
111D45
45歳の男性。喀痰を主訴に来院した。1年前から茶褐色の細長い粘稠な痰をしばしば喀出するようになった。小児期から喘息で治療中である。
この疾患について誤っているのはどれか。
ａ 血清IgE値は高値を示す。
ｂ 末梢血で好酸球増多を示す。
ｃ 移動性の肺浸潤影を呈する。
ｄ 喀痰培養で抗酸菌が検出される。
ｅ 第一選択の治療薬は経口副腎皮質ステロイドである。
喘息患者では気道がリモデリングされ、クリアランスが低下する。
そのためアスペルギルスが定着しやすい。
IgEとしての1型アレルギーと、その他3型、4型も関与している。
アレルギーとしての性質が感染症としての性質を上回るが、それは別に免疫不全があるわけではないので、感染で問題になるわけではないということか。
真菌は、トリコスポロンでもそうだったように感染症とアレルギーの両方がある
免疫不全ならば感染症として問題になる
アレルギー性気管支肺アスペルギルス症は職業性喘息として指摘されることがある
1型としての性質がある
事実、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症は難治性の喘息である
吸入ではいけない
気管支よりもっと深いところに届くために全身投与になる
41
悪問だと思う・・・
腎細胞がんなんて知っておくべきことは別にないだろう。どうでもいい。
国試ではIFNで治療することが過去に出ている。
分子標的薬・免疫チェックポイント阻害薬もいい適応である。
11㎝の腎細胞がんは全摘していた。
113C50
51歳の女性。左腎細胞癌に対して根治的左腎摘除術を受けている。術後10か月で、両肺に径1cm未満の肺転移が複数出現した。肺転移に対して、まず行うべき治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
111I62（これも悪問）
腹部臓器とリンパ節とに転移を認めない
この患者に対する適切な治療はどれか。
ａ 手術療法
ｂ 免疫療法
ｃ 放射線治療
ｄ ホルモン療法
ｅ 抗癌化学療法
112D23
67歳の女性。根治的右腎摘除術後の治療効果の確認のために来院した。1年前に長径11cm大の右腎細胞癌と多発肺転移に対して、根治的右腎摘除術を受けており、術直後から肺転移巣に対してインターフェロンαの自己投与を週3回施行している。インターフェロン導入11か月後の治療効果の確認のため受診した。（効いていない）
今後の治療として適切なのはどれか。
腎細胞がんが大好きなおっさんが出題を繰り返していることが読み取れる（笑）
今回は4㎝程度であった。部分切除でいいらしい。
この出題者のおっさん的には、
「転移があってもまず手術で、インターフェロンをぶち込めと。それが効かないならIFNから分子標的薬に変えろと。免疫チェックポイント阻害薬はお前らには早い！」
という感じだろうか？
小径にて腎部分切除術が第一選択です。
進行腎癌にはIO drugが治療の中心になってきているので、eは要注目です。
との声も。
マイナー疾患おじさんは自重して下さい！
44
MDA5皮膚筋炎は間質性肺炎で死ぬ
しかし筋症状はない
TIF1は悪性腫瘍になりやすい
Mi2は悪性腫瘍になりにくい
これもまあ最近有名になりつつありますが、医学生にとりどうでもいい話ではないかと
逆ゴットロンとか予後悪いことが有名
46
個人的に一番知るかボケ！と思った問題
下垂体卒中
既存の下垂体腺腫に出血または梗塞が生じ，突然に頭痛，嘔吐，視力視野，眼球運動，内分泌障害，意識障害などを引き起こす病態である．
必ずしも下垂体卒中に特徴的な症状（眼症状）をともなっているわけではなく、救急の現場では適切な診断がなされていない場合も多い。
ゆえに画像診断が大切。たとえ専門医でも画像が大事。
意識レベルの低下、急激な高度の視力障害の場合は緊急手術
中等度の視力障害であれば可及的早期の手術
SAHと考えるならａ 血管内治療かｄ 開頭クリッピング術の2つあるのであり得ない。
脳梗塞と考えるならｂ 減圧開頭術。
よってｂを選択した人はまあ仕方ないと割り切れる。
しかし、脳梗塞からの乳頭浮腫と考えるにしても、乳頭浮腫の患者では通常，初期に視力は侵されないことを知っておこう。
47
ボツリヌスは弛緩性
49
劇症肝炎の定義とか覚えてないだろ？
【定義】
肝炎の初発症状出現後8週以内で・・・
昏睡2度以上の肝性脳症orPTINR1.5以上を肝不全とする。
肝不全の中でも、ウイルス・自己免疫・薬剤によるものを劇症肝炎とする。
PT-INR 2.1なのでたしかに満たす
3日前から物忘れがひどくなり、自分がどこにいるかも分からなくなっていた。
呼びかけには反応するが、傾眠状態である。
＝今では3度になっているか。
急性肝炎とは、短期的に肝臓に炎症が起こる疾患。
原因には、ウイルス性、自己免疫性、薬物性。
基本的には自然治癒。
一部（1～2％）は重症化し、劇症肝炎に移行。
より広義なのでこれも当てはまると思いますけどね？
(1)HBV再活性化のタイミング
HBV再活性化は化学療法中だけでなく化学療法後にも出現することがたまにあることです。特にリツキシマブ使用症例はハイリスクです。そのため、化学療法後もHBVの核酸アナログ投与やモニタリングは必要で、モニタリングを中止するのは非常に難しいです。本症例がまだ治療中なのか治療後なのかは分かりませんが、出題委員のメッセージのキモ(出題意図)はここだと思われます。
(2)再活性化したらほぼ亡くなる、対応間違えると1億円の損害賠償
本症例のような元々HBs抗原陰性キャリアが再活性化して急性肝不全を起こしたら、87%死亡します。そして、対応如何ですが、対応によっては1億3200万円の支払いを命じた判例もあります。(平成27年11月25日、大阪地方裁判所)
本症例は「施設から遠いという自己理由・判断で通院していなかった」で医療者側の保証もされますが、一歩間違えると1億円賠償の案件でした。
50
一般的には、メトトレキサートを週 8 mg を超えて服用するときは、副作用の
予防目的で、葉酸製剤（フォリアミン ®）を併せて服用します。
葉酸製剤をメトトレキサートと同時に飲んだり、主治医が指示した量より多く飲
んでしまうと、メトトレキサートのリウマチに対する効果が弱まり、リウマチが悪
くなる場合があります。
ロイコボリンレスキューという。
メトトレキサートによる重篤な副作用発現時には通常のフォリアミンでなく活性型葉酸のホリナート（商品名：ロイコボリン）が投与される
選択肢の活性型という部分は実は深いのであった
たいていこういう余計な言葉がついていると不正解だったりするんですけどね～～
53
嫌いな問題
PEにフィルターは不可ではない無難な選択だが、答えはヘパリン
ヘパリン？術後なのに？禁忌怖い！！となる・・・
大手術の2週間、悪性腫瘍、脳梗塞急性期、胃潰瘍などでヘパリンは禁忌
しかし膝の手術は小手術であり問題ない。
知らねーよ！と思った
55
なのでヒスタミンが好塩基球から出て赤ら顔になる
慢性骨髄性白血病や真性多血症などの骨髄増殖性疾患では顆粒球の交代率が高まり，血中のトランスコバラミンが著増する結果，ビタミンB12量が増加する
CMLのビタミンB12上昇について | medu4でゼロから丁寧に医学を学ぶ
62
糖尿病性腎症と診断するのに必要な検査はどれか。
ａ 腎臓超音波検査
ｂ 血中クレアチニンの測定
ｃ 血中シスタチンCの測定
ｄ 尿中アルブミン/クレアチニン比の測定
ｅ 尿中β2-マイクログロブリン/クレアチニン比の測定
個人的には疑問が残る
糖尿病性腎症のなかには、微量アルブミン尿からではなく、ＧＦＲの低下から始まるものが存在する。
これまでの古典的な糖尿病性腎症（diabeticnephropathy：DN）は，高血糖等の代謝性障害に起因した糸球体障害による微量アルブミン尿の出現に始まり，顕性アルブミン尿へと進展し，腎機能が低下し，末期腎不全に至る経過をたどると考えられてきた．
病理所見による診断を必要とせず，糖尿病がその発症や進展に関与していると考えられる慢性腎臓病（chronic kidneydisease：CKD）を糖尿病性腎臓病（diabetic kidney disease：DKD）と定義した．
加齢や高血圧を背景とした動脈硬化や脂質異常症による腎障害の要素が強いDKDでは，顕性アルブミン尿を伴わずにGFR（glomerular filtration rate）が低下することがある．
64
高安動脈炎では動脈生検禁忌
側頭動脈なら生検できる
しかし巨細胞性動脈炎は高齢発症であり、否定的である
難しいわな
65
ALLかと思った（血小板減っているし）
“異型リンパ球＝腫瘍細胞”ではない。リンパ系腫瘍である“異常リンパ球”を見逃さないことが重要である。
ALLは
白血病裂孔が陽性で、リンパ系と思われる単一芽球の増加している
骨髄，脾臓，リンパ節など網内系での マクロファージまたは組織球による自己血球の 貪食を特徴とする
先天的な遺伝子異常による1次性（または原発性）のものと、ウイルス感染、細菌感染、悪性腫瘍、膠原病などの疾患に続発する２次性のものがあります。このうち、ウイルス感染に続発するものをウイルス関連血球貪食症候群（virus-associated hemophagocytotic syndromeVAHS）と呼びます。
マクロファージが活性化してフェリチンが著増するのが特徴らしい
むしろここから想定する病気に気づく感じかな
116B47
褐色細胞腫クリーゼに対する治療
αの次にβというのは常識。今回指摘する難点はそこではない。
経静脈的降圧薬で降圧がみられたのち、最初に投与すべき経口降圧薬はどれか。
経静脈的降圧薬とは？？という部分である
そんなもの疑問に思わないでいいのが必修だが・・・・禁忌のｄも間違いではないと思うので擁護することにした
所詮は非専門の戯言なので軽くどうぞ
（出題委員様は専門家でありますので、深いお考えがあられると思います）
以下知識として・・・
・基本的に手術
・術前に十分な降圧
・カルシウム拮抗薬はα1だけでは降圧不十分or冠攣縮性狭心症の場合は使用可能
・βは必要ないが、αでは防げない頻脈や不整脈の治療には有効
・βを投与するにしてもαの数日後
・術前にαを1～2週間投与（私が見た限り帰宅する患者もいたが大丈夫なのかな）
・輸液も大事（血管が締まっているので広げると一気に血管内脱水になる）
で、経静脈的降圧薬という言葉ではグーグルでヒット0件
おそらく日本語して使われてはいない
116B43の必修では感覚脱失を知覚脱出と出題し不適切問題となった
116A73では多核球との出題もあるが、正しくは多形核球である
（単核球は正しいが、核が沢山ある細胞などない。形がいびつなだけ。）
この問題は正答率は2割であった
以上のように、えてしてこういう日本語がおかしい問題は正答率が非常に低く、質が悪い
ナントカは細部に宿るということか（笑）
論文に造語を書く人は居ないのに国試は許されるんですね
経静脈的降圧薬はおそらくニカルジピンを指している
・必要以上の急速で過剰な降圧は，臓器灌流圧の低下により虚血性障害を引き起こす
可能性が高いので，降圧の程度や速度が予測でき，かつ即時に調整が可能な注射薬を用いる．・点滴の降圧薬にはニカルジピンなどがあり・・・
https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika/104/2/104_268/_pdf
との記載もあるように、高血圧緊急症（＝クリーゼ）全般の対応として間違いではないように思う
だが、褐色細胞腫クリーゼではα1の静脈投与がより良い
ガイドラインでも
・急性期はα1（レギチーン）の静脈投与が第一選択。即効性はあるが持続時間が短いので静脈投与で持続投与とする。α２も阻害するため、カテコラミンが増え、むしろ不整脈が引き起こされやすくなる。そのため急性期を脱すれば経口のα１とする。
との記載がある
経静脈的降圧薬がレギチーンであり、そのうえで経口に切り替えるというのがこの問題の実際であろうか？・・・であれば難易度が高い
そんなもの医学生に必要ではないと思う
褐色細胞腫クリーゼと絞り切れずに降圧の治療に入るのであればニカルジピンということもあるだろう
実臨床ではありそうなことだ
その場合、褐色細胞腫クリーゼに対してニカルジピンでは不十分なはずであり、その治療では急性期を脱していない（脱せない）はずであるから経口投与でいいのか？という疑問は残る
無理筋に擁護するのであれば、本症例は
「アドレナリン120pg/mL（基準100以下）、ノルアドレナリン1,200pg/mL（基準100〜450）。尿中VMA 18mg/日（基準1.3〜5.1）」
であり、血中カテコールアミン3分画〔A:アドレナリン NA:ノルアドレナリン DA:ドーパミン〕が正常上限の3倍以上という部分から診断基準を満たしていない
であれば、「褐色細胞腫クリーゼの基準満たしておらず、再検査して満たしてたとしても所詮は境界域であり、ニカルジピン程度でもクリーゼを脱した（降圧がみられた）ので次に投与するα1は経口でいいじゃん！」
ということになるか
「降圧がみられた」という言葉が重い
以上まとめると
・経静脈的降圧薬はニカルジピンであろう（本来の1ｓｔ選択ではない）
・「降圧がみられた」から経口α1でよい
・降圧が認められない場合は静脈投与α1
だが、そのように難解に空気を読むならば、「降圧が出来て1週間たったのでβ入れとくか！」という発想も過ちではないかもしれないのであり、これが禁忌として認定されているのは疑問に感じざるを得ない。
ちなみに高血圧に対し、基本的にα１は使わない
α1遮断薬は、ALLHAT試験で利尿薬群に比し心不全発症が約 2 倍に増えたことから早期中止となり、その後はほとんどの高血圧治療ガイドラインの第 1 選択から外されました
116A-1では
睡眠時無呼吸症候群による高血圧について、正しくないのはどれか。
ａ 夜間高血圧となることが多い。
ｂ 肥満患者では減量を推奨する。
ｃ α遮断薬が第一選択薬である。
ｄ 家庭血圧では早朝に高血圧となることが多い。
ｅ 持続的気道陽圧法〈CPAP〉で降圧が期待される。
との出題もある
肥満やメタボリックシンドロームは高インスリン血症や高レプチン血症、交感神経緊張と関係する病態とされていますが、α1遮断薬はインスリン感受性を改善し脂質代謝を改善します。
家庭血圧測定や24時間血圧測定により診断される早朝高血圧は心血管疾患リスクになりますが、α1遮断薬の眠前投与がこれに有効であるとされています。しかし、肥満やメタボリックシンドローム、早朝高血圧に関して、α1遮断薬投与がリスクを低下するかどうかについては、残念ながらはっきりとしたエビデンスはありません。
なので、有効ではあるが、少なくともα1は第一ではない。
α1遮断薬を使用する疾患は二次性高血圧の代表的疾患である褐色細胞腫です。
褐色細胞腫クリーゼには非選択的α遮断薬フェントラミンの静注と選択的α1遮断薬ドキサゾシンの内服を使用します。
褐色細胞腫のガイドライン参照
116A17
6か月の男児。嘔吐を主訴に母親に連れられて来院した。寝返りをした際に約50cmの高さのベッドからフローリングの床に転落し、その後嘔吐と活気不良を認めた。新生児期に血友病Aと診断されている。同疾患の家族歴がある。身長70cm、体重9kg。体温36.8℃。心拍数120/分、整。血圧86/56mmHg。呼吸数32/分。SpO2 98％（room air）。活気不良。顔色不良。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟。血液所見：赤血球320万、Hb 10.2g/dL、Ht 30％、白血球14,000、血小板25万、PT-INR 1.3（基準0.9～1.1）、APTT 98.3秒（基準対照37.1）、血漿フィブリノゲン150mg/dL（基準186～355）。血液生化学所見：総蛋白4.5g/dL、アルブミン2.8g/dL、AST 30U/L、ALT 26U/L、LD 774U/L（基準120～245）、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、血糖120mg/dL。頭部単純CTを別に示す。
適切な初期対応はどれか。
ａ 赤血球輸血
ｂ 自宅で経過観察
ｃ 新鮮凍結血漿投与
ｄ 凝固第IX因子製剤投与
ｅ 凝固第VIII因子製剤投与
Cを選ぶ気持ちよくわかる
そりゃ単純にはEなんだけど・・・どうせひねってるんだろ？
「DICチックなんだろ？若干PTも伸びているし（笑）そのためにわざわざフィブリノゲン書いてるんだろ？」
とか考えるわけですよね
それ、罠です！
診断基準はDICになる原因から3つに分かれます
白血病・感染・基本
今回は基本型なので、点数数えるとFDPとか書いていないのでわからないのですよね
じゃあ問題として不成立だな、DICにするならFDPは書くよね、と思えるといえば思えるかも？
それでも6点にはいかなさそうな感じです
PTの延長はアルブミンの若干低から考えて、栄養不全っぽいそうです
116A12
急激な血圧上昇を認める患者で、高血圧緊急症の病態として考えにくいのはどれか。
ａ 急性大動脈解離
ｂ 褐色細胞腫クリーゼ
ｃ 乳頭浮腫を伴う脳浮腫
ｄ 肺水腫を生じた急性心不全
ｅ 肺動脈性肺高血圧症を伴う呼吸不全
高血圧緊急症
血圧の上昇によって脳、心臓、腎臓、大動脈などに急性の障害が起こること
つまり血圧が元の病態をさらに悪化させること、と読み替えれば・・・
・大動脈解離がさらに進展する
・脳浮腫がさらに悪化する
・高血圧による後負荷の上昇でさらに心不全が悪化する
ということは考えられそう
肺性心は、右心肥大にはなるが、左心には関係がない
よって高血圧でも悪化するわけではない
標的臓器障害には，高血圧性脳症， 妊娠高血圧腎症および子癇，肺水腫を伴う 急性左室不全， 心筋虚血， 急性大動脈解離， 腎不全などがある。
高血圧性脳症では，脳血流量の自己調節機構の破綻が関与すると考えられる。
正常では，血圧が上昇すると，脳灌流量を一定に保つために脳血管が収縮する。
しかし平均動脈圧が約160mmHgを超えると，脳血管が収縮から拡張に転じる。
その結果，著しい血圧上昇が毛細血管床に直接波及するとともに，脳内に血漿が漏出および滲出し，乳頭浮腫を含めた脳浮腫が生じる。
そうなると、やっぱり褐色細胞腫クリーゼだけおかしい
クリーゼ＝高血圧緊急症なので、これだけが引き起こした結果でなく、そのものが選択肢に上がっている
病態という日本語があいまいなのです
高血圧緊急症＝褐色細胞腫クリーゼ
⇒急性大動脈解離・乳頭浮腫を伴う脳浮腫・肺水腫を生じた急性心不全
という関係なのです
病態と言われると、どのような状態か？ともとれるし、どのような進展を見せるか？ともとれる
なので答えは確かにEなんですけど・・・
はっきりいってよくない問題だと思いました
正答率はDが多いので、おそらく
「病態？褐色細胞腫が含まれているし、それって高血圧になった原因ってこと？うーん。心不全で高血圧になるかなあ？」と考えたのでしょう
高血圧が心不全を引き起こすことはありますね
心不全が高血圧を引き起こすことはないですが。。
ALSについて
筋萎縮性側索硬化症 amyotrophic lateral sclerosis
まず側索とは、錐体路の通り道のこと。
まぎらわしいものに側角というものがある。
これは灰白質の自律神経が通る部分であり、全く関係ない。
101A44で出題されているくらい、医学生はよく間違っている。
101A44
65歳の男性。
筋力低下を主訴に来院。
1年前から上肢の筋がやせて筋力が低下してきた。
5か月前から歩行に際して疲労が目立つようになり、階段を上るのが困難となった。
2か月前から言語が不明瞭になった。
意識は清明。身長170cm、体重53kg。呼吸数26/分、整。
舌の萎縮を認める。
四肢に筋萎縮と中等度の筋力低下とを認める。
上下肢ともに深部腱反射は亢進し、Babinski徴候は両側で陽性。
感覚は正常。排尿障害はない。
上位運動ニューロン障害と下位運動ニューロン障害が混在している。
この点は面白い。
側索は錐体路であるから、ここの障害であれば上位運動ニューロン障害にしかならないはずだ。
実際にはネーミングに反して、前角も障害されている。
つまり、筋萎縮性とは、前角の障害であるということだ。
いうなれば、前角側索硬化症とでもいうべき病態だ。
下位運動ニューロン障害は上肢により強く起きているが、これは特徴である。
上位運動ニューロン障害は下肢に起きることが多い。
舌萎縮はどう説明できるのか？
９，１０，１２脳神経の下位運動ニューロン障害を球麻痺という。
脳の皮質から出た神経線維は、延髄の神経核で乗り換えて下位運動ニューロンとなる。
ALSではこの神経核がやられているというわけ。
しかしALSの運動ニューロン障害は下位だけではなかったように、ここでも上位が障害されうる。
９，１０，１２脳神経の上位運動ニューロン障害を偽性球麻痺という。
偽性球麻痺では攣縮により強制泣き笑いになるというのがALSの教科書的な説明だが、顔面の運動は７脳神経の顔面神経支配であるから、９，１０，１２は全く関係ないはずだ。顔面神経核は橋のレベルにある。延髄どころでは収まらずさらに上に行くのか。
ここらへんは正直ツッコんではいけない領域に入っているかな？
頸椎症性脊髄症と頸椎症性神経根症の引っ掛けから始まる。
頸椎症性脊髄症は上位の障害ゆえ、赤字は頸椎症性脊髄症が原因といえる。
加えて、C6レベルでは前根もやられるため、下位運動ニューロン障害も起きる。
C5支配が三頭筋。
上腕二頭筋はC5/6支配。
上腕三頭筋はC6/C7支配。
腕橈骨筋もC6支配。
なので
ａ 上腕二頭筋萎縮
ｂ 腕橈骨筋筋力低下
も、頸椎症性脊髄症が原因と言える。
ちょっと、難易度高すぎかな。。
113A47
64歳の男性。ろれつの回りにくさと体重減少を主訴に来院した。半年前から話しにくさを自覚しており、同僚からも声が小さくて聞き取りにくいと指摘されるようになった。2か月前から食事に時間がかかるようになり、2か月間で体重が5kg減少している。1か月前からは両手指の脱力で箸が使いづらく、階段昇降も困難になってきたため受診した。意識は清明。眼球運動に制限はなく顔面の感覚には異常を認めないが、咬筋および口輪筋の筋力低下を認め、舌に萎縮と線維束性収縮を認める。四肢は遠位部優位に軽度の筋萎縮および中等度の筋力低下を認め、前胸部、左上腕および両側大腿部に線維束性収縮を認める。腱反射は全般に亢進しており、偽性の足間代を両側性に認める。Babinski徴候は両側陽性。四肢および体幹には感覚障害を認めない。血液生化学所見：総蛋白5.8g/dL、アルブミン3.5g/dL、尿素窒素11mg/dL、クレアチニン0.4mg/dL、血糖85mg/dL、HbA1c 4.5％（基準4.6～6.2）、CK 182U/L（基準30～140）。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.38、PaCO2 45Torr、PaO2 78Torr、HCO3- 23mEq/L。呼吸機能検査：％VC 62％。末梢神経伝導検査に異常を認めない。針筋電図では僧帽筋、第1背側骨間筋および大腿四頭筋に安静時での線維自発電位と陽性鋭波、筋収縮時には高振幅電位を認める。頸椎エックス線写真および頭部単純MRIに異常を認めない。嚥下造影検査で造影剤の梨状窩への貯留と軽度の気道内流入とを認める。この時点でまず検討すべきなのはどれか。
ａ 胃瘻造設
ｂ 気管切開
ｃ モルヒネ内服
ｄ エダラボン静注
ｅ リルゾール内服
ｄ エダラボン静注 ｅ リルゾール内服・・・は賢い奴ほど引っかかる選択。
殆ど効かないので国試で注目するような内容ではない。
クローヌス（英:clonus）とは筋肉や腱を不意に伸張したときに生じる規則的かつ律動的に筋収縮を反復する運動、間代（かんたい）と訳す。中枢神経性障害においてしばしば併発する。クローヌスが見られる場合は、上位運動ニューロン障害（錐体路障害）があるとされる。
安静時での線維自発電位は線維束性収縮を反映したものだが、これを撮るのは難しいこともあって、エコーで確認したほうがイイらしい。
熱性けいれんについて
国試で頻出であり聞かれる知識も極めて細かい
一度きっちりと読み込んでおくべきだろう
熱性けいれんは発症率は3.4～9.3％とも言われ、よくある疾患である
定義は「6か月～60か月までの乳幼児に起きるもの」である
遺伝性疾患でもある
まず基本は「単純型熱性けいれん」で、
①15分以下
②24時間以内の再発がない
③全身強直間代発作
と定義される
8割ほどは単純型で、特別な治療は必要でなく、これは怖くない
国試の過去問から引用するならば
・知能への影響がみられない
・脳波検査は要らない
・てんかんへ移行する可能性は無い
わけである
以上に当てはまらない痙攣が2割あり複雑型とする
これは怖いことが多い、つまり・・・
・知能への影響がみられる＝知的障害になり得る
・脳波検査が要る＝発作時に検査したい
・てんかんへ移行する＝10～20％
108I54
9か月の乳児。発熱を主訴に母親に連れられて来院した。生来健康で今回初めての発熱である。診察を待っているときに全身性左右対称の強直性間代性けいれんを認めた。3分後にけいれんは消失し意識も回復した。血液所見に異常は認めなかった。
→単純型
113D1
・単純型熱性けいれんは両側性
・１～３歳に多い
→108I54で左右対称とちゃんと書いてある・・・
96H4
新生児けいれんの原因にならないのはどれか．
A：発熱
という問題
著作権がアレですが、、某QBの解説によれば
「熱性けいれんは，一般に6ヵ月～6歳の乳幼児に生じる。新生児では起こらない。」とのこと
というか定義が、6か月から、なんですけどね・・・(>_<)
（新生児とは1か月まで）
102H37
10か月の乳児。けいれんを起こしたため搬入された。
現病歴：2日前の朝から38.5℃の発熱と喘鳴とがあり、抗菌薬と鎮咳去痰薬の投与を受けた。今朝から機嫌が悪く、昼過ぎから全身性強直間代性けいれんを起こした。来院時けいれんは停止していたが、けいれんの持続時間は40分間であった。
既往歴：特記すべきことはない。
発達歴：特記すべきことはない。
家族歴：母親が子供のころにけいれんを起こしたことがある。
現 症：呼びかけても開瞼しない。身長73cm、体重9.2kg。体温38.8℃。呼吸数36/分。心拍数120/分、整。皮膚に発疹を認めない。眼瞼結膜に貧血を認めない。咽頭に発赤を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、右肋骨弓下に肝を1cm触知する。四肢の腱反射は軽度亢進している。
→複雑型
なお単純型で1歳未満はまれだが矛盾するほどでもない
108I54でもそうだったが「１～３歳に多い」と出題したことがあるならそう出題してほしいところだ・・・
